HIV患者皮疹的鉴别诊断与处理

编者语

HIV感染者皮疹很常见，皮疹可能是HIV感染的临床表现，也可能为HIV患者合并症或并发症的表现，还可能是药物所致的皮肤损害。从单纯的皮肤颜色改变到皮肤表面隆起或发生水疱等有多种多样的表现形式。大多皮疹形态为非特异性，在诊断上价值有限，但识别某些疾病的特殊皮疹表现对于诊断具有重要价值。在临床实践中，HIV患者的皮疹可大致分为以下几种情况：

V急性感染期皮疹

HIV感染的急性期，一些患者在皮肤上可出现一些小斑疹或丘疹，呈细小的暗色斑块，表面略有隆起，表面也可表现为深红色或红褐色，压之不褪色，急性期后皮疹会慢慢消失。这种皮疹缺乏特异性，高危行为后如出现典型的皮疹表现对于发现HIV感染具有一定的提示价值，但并不具有诊断价值。

V感染并发症皮疹

HIV感染者随着免疫缺陷的加重，各种并发症随之增多。HIV感染进入艾滋病期时出现各种机会性感染和肿瘤，均可出现各种皮疹：

①马尔尼菲青霉病（PM）：可表现为肚脐样皮疹，多分布在面部和躯干，此皮疹相对较为典型，典型皮疹结合病史对PM具有较高的诊断价值；②隐球菌病：痤疮样皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿等；③组织胞浆菌病；④疱疹病毒感染：单纯疱疹和带状疱疹，皮损表现特异，具有诊断价值；⑤水痘：表现特异，具有诊断价值；⑥皮肤非结核分枝杆菌病；⑦卡波西肉瘤：皮损具有一定特异性，具有一定的诊断价值；⑧HIV感染所致非特异性皮疹：HIV感染本身会引起皮疹，形态各异，不具特异性，临床上常误诊为其他疾病；⑨细菌感染所致皮疹。

V感染伴发疾病皮疹

各种性传播性疾病（STD）在HIV感染者中多见，这些STD多有皮疹表现，具有一定特异性，临床上多根据皮疹特点来明确诊断。总体来说，发生于HIV患者的STD皮疹表现与非HIV患者类似，但需注意发生于HIV患者的STD的皮疹可能表现不典型或形态更趋多样化，临床诊断相对更为困难，临床实践中需注意HIV患者皮疹的特殊性和不典型性。临床较为多见的STD主要有梅毒、尖锐湿疣、生殖器疱疹、淋病、念珠菌性龟头炎等等。不同病期的梅毒皮疹表现多种多样，单纯依赖皮疹有时诊断较为困难，需结合血清学检查。尖锐湿疣和生殖器疱疹皮损表现相对特异，诊断多无困难。

V感染合并症皮疹

此类皮疹与发生于普通人群皮疹性疾病类似，比如系统性红斑狼疮、皮肤真菌感染、湿疹、各种皮肤病如银屑病等等，与HIV感染关系不大，但须注意发生于免疫缺陷人群的皮疹可能变得不典型。这类皮疹的诊治与普通人群类似。

V感染者出现的药疹

HIV感染者需要接受抗病毒治疗、并发症和合并症的治疗，还可能接受预防机会性感染的治疗，药疹极为常见，轻者仅表现为一过性皮疹，重者可表现为Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症而危及生命。临床上较为常见的药物有磺胺类药物、头孢类抗生素、喹诺酮类药物、抗结核药物和非核苷类反转录酶抑制剂[奈韦拉平（NVP）和依非韦伦（EFV）]。

皮疹是疾病的表现之一，但与HIV不一定相关，临床上既不能对患者出现的皮疹不加重视，也不能仅仅根据皮损特点而简单肯定或否定一个诊断；既要注意典型疾病的典型皮疹表现，也需注意HIV感染者相关疾病皮疹表现可能不典型。皮疹是常见体征，是疾病的具体表现，诊断时不能仅仅局限于皮疹本身，需要检查全身同时存在的其他表现如发热、贫血、肝脾肿大、淋巴结肿大等等。对于皮疹的鉴别诊断，需要询问病史，尤其是药物应用史、居住环境、职业等，同样需要系统体格检查，并根据情况完善相关检查。对于HIV患者而言，临床上皮疹多见于以下情况：①系统性疾病的皮肤表现：深部真菌感染（PM、隐球菌病、组织胞浆菌病）、疱疹病毒感染、皮肤非结核分枝杆菌病和卡波西肉瘤；②HIV感染所致非特异性皮疹；③药疹；④合并STD。

对于合并皮疹的HIV感染者，明确诊断是关键，根据病情分别给予相应处理。

1.对HIV引起的非特异性皮疹而言，抗病毒治疗是关键。

2.药疹的处理措施主要包括：首先尽可能明确可疑药物，尽可能停用可疑药物并换用其他药物；给予抗过敏治疗；支持对症处理；减少其他可能导致或加重过敏的药物使用；密切观察病情变化；对于严重的皮疹可考虑使用丙种球蛋白和激素。

①如是SMZco引起的皮疹，轻微的尽量观察而不停用，重症皮疹则需停用。皮疹恢复后，可采用脱敏的方法再次使用SMZco，但需严密观察，对于SMZco引起严重皮损的患者，则不推荐采取脱敏治疗。

②抗病毒药物引起的皮疹，处理措施如下：分析可能的引起皮疹的药物，通常非核苷类药物如EFV和NVP多见；轻度皮疹，可在严密观察下继续使用；重症皮疹需停用而换用其他抗病毒药物。如是NVP所致药疹，可在密切观察下更换为EFV，也可更换为蛋白酶抑制剂，如洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）等；如是EFV引起的皮疹，可更换为LPV/r。

艾滋病患者常同时服用多种药物，需注意皮疹并非均由抗病毒药物所致，其他药物所致的皮疹并非少见。此外，药疹的发展和转归有一定时间规律，并非停用可疑药物后皮疹就立即消退，不能根据皮疹是否立即消退来判断是否为引起皮疹的可疑药物。此外，在某种药物引起皮疹期间，机体处于高敏状态，此时使用其他平时并不过敏的药物也可能出现过敏，这点也需注意。